Title: Dolnośląski Urząd Wojewódzki
Last saved by: Jakubina
Company: Ośrodek Informatyki

DANE WNIOSKODAWCY:

..................................................................................
Nazwisko i Imię / Nazwa jednostki

...................................................................................
Adres

Urząd Gminy Dobromierz
ul. Plac Wolności 24
58-170 Dobromierz

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. poz. 782) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie | ٱ  kserokopia | ٱ  pliki komputerowe | ٱ  informacja w formie pisemnej
RODZAJ NOŚNIKA:
ٱ   dyskietka 3,5 | ٱ   CD-ROM
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ...................................................
ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
........................................................................................................................................
ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

.....................................................		.......................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej
Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej